病历编号：_________

患者_________，性别_________，出生日期_________年_________月_________日，因患有_________疾病，需接受_________手术。经贵院_________医师（需医师亲笔签名）详细告知以下事项，本人已充分理解，并同意贵院为该手术实施麻醉：

一、麻醉实施及监护方式：

_________。

二、麻醉可能出现的并发症与风险（详见背面麻醉说明书）：

_________。

贵院在实施手术麻醉过程中，应尽到医疗所要求的注意义务。在手术麻醉期间或麻醉恢复阶段，若出现紧急状况，本人同意接受贵院采取必要的紧急处理措施。

此致_________医院（诊所）

同意书签署人（签名/盖章）：_________

身份证号：_________

住址：_________

联系电话：_________

与患者关系：_________

签署日期：_________年____月____日

附件

一、同意书应由患者本人亲自签署。若患者为未成年人或无法亲自签署时，可由其家属代为签署。

二、若签署同意书的人并非患者本人，则“与患者关系”一栏必须如实填写与患者的关系。

三、医院在实施手术后，如需再次进行手术，除紧急情况外，仍需按照本格式进行告知说明，并重新签署同意书后方可执行。

四、诊所进行门诊手术时，同样适用本同意书。