近日,平邑法院公布了一起典型保险理赔纠纷案例,引发广泛关注:保险公司以“准驾车型不符”为由拒赔,这样的理由是否合理?案情回顾:2024年3月,A公司为其员工投保了雇主责任险,约定员工在上下班途中发生意外身故可获赔20万元,保险期限至2024年3月。然而在2024年9月,员工杜某骑摩托车下班途中与货车相撞,当场死亡。经交警调查,货车司机驾驶操作不当负主要责任,而杜某驾驶的摩托车与其驾驶证载明的准驾车型不符,负次要责任。
事故发生后,人力资源和社会保障局认定杜某的死亡属于工伤。A公司依法向杜某家属支付了34万元赔偿,并获得了保险索赔权。随后,A公司向保险公司申请理赔20万元,但保险公司以“杜某准驾车型不符属于保险合同免责条款中的‘无证驾驶’情形”为由,拒绝赔付。双方协商未果,A公司遂将保险公司诉至法院。
法院审理此案时,争议焦点集中在三个核心问题:一是保险公司免责条款是否具有法律效力;二是准驾车型不符是否等同于无证驾驶;三是工伤认定结果是否影响保险赔付责任。
法院查明,保险公司仅在免责条款处对字体进行了加粗处理,既未能提供证据证明已向A公司交付完整的保险条款文本,也未就“无证驾驶”的具体定义及为何将“准驾不符”纳入免责范围作出明确说明,更未对投保人进行通俗易懂的解释。
根据法律规定,“无证驾驶”仅指三种情形:未取得机动车驾驶证、驾驶证被吊销、驾驶证被暂扣。而准驾车型不符,是指驾驶人持有合法有效的驾驶证,但所驾驶车辆超过了驾驶证允许的准驾范围。两者在违法性质、社会危害程度以及行政处罚后果上均有明显差异。保险公司擅自扩大法律条文含义,将准驾不符强行归入无证驾驶,违反了保险法中的诚实信用和公平原则,法院对此不予支持。
雇主责任险的核心功能正是帮助企业转移工伤赔偿风险。本案中,杜某的事故已被认定为工伤,A公司也已足额支付赔偿,完全符合保险赔付条件。此外,事故主要责任在于货车司机,杜某准驾不符仅属次要过错,该过错并不影响工伤认定,也不能成为保险公司拒赔的理由。保险公司以法律关系差异为由拒绝赔付,缺乏事实和法律依据。
最终,法院判决保险公司支付A公司20万元保险金。保险公司不服一审判决提起上诉,二审法院审理后驳回上诉,维持原判。

