这是一份适用于特定用工场景的《健康状况确认书》与《直系亲属承诺书》模板，由劳动者本人及其直系亲属共同签署。其核心作用是通过书面确认的方式，明确员工入职时的身体健康状况、岗位胜任能力以及相关责任划分，便于企业规范用工管理与风险提示。

健康状况确认书

编号：

致 xxxxxx有限公司：

本人 ,身份证号码： ,住所地为**省 .本人应聘贵公司 （岗位）。为确保能够正常履行岗位职责，现就本人的身体健康状况作出如下确认及承诺：

一、公司告知义务确认

贵公司在与本人签订劳动合同前，已经就该工作岗位的职责内容、可能存在的工作风险、意外保险安排等事项进行了详细说明和充分告知。

二、岗位适应性确认

本人确认：本人当前身体健康状况符合该岗位的工作要求，能够正常履行职责并完成岗位范围内的各项工作任务。

三、健康状况详情披露

目前，本人的身体健康情况如下：（填写提示：请在下列选项中，勾选本人已有的病情，并在后方横线上填写具体疾病名称；如存在下述选项未列明的疾病，请在横线上如实填写180天内经医院确诊并接受治疗的急性疾病或慢性疾病名称。）

3、消化系统疾病

4、糖尿病

5、其它疾病

四、胜任承诺与责任自担

贵公司已向本人说明该工作岗位对于身体健康状况的基本要求。本人确认，本人 □无上述疾病□虽有上述疾病既往病史但目前病情稳定，且完全能够胜任该岗位工作；本人同时承诺，工作期间如因本人自身健康原因（包括各类疾病）引发意外情况，由此产生的相关法律责任由本人自行承担。

五、法律效力声明

本确认书系本人在真实、自愿基础上作出的意思表示，内容真实有效，并具有相应法律效力。

确认人 （签字）：

20 年 月 日

直系亲属承诺书

编号：

致xxxxxxxx有限公司：

入职贵公司 （岗位），此人系本人的 .其已经签署《健康状况确认书》（编号： ）。本人现就其身体健康状况及相关事项确认并承诺如下：

一、对确认书的认可

本人对其签署的《健康状况确认书》无异议，并确认其所陈述的个人身体健康状况及所作承诺真实、有效、适当。

二、责任承担承诺

如其在工作期间因自身健康原因导致意外情况发生，本人愿意承担由此产生的全部费用，并保证本人及其他近亲属不会因此要求贵公司承担任何责任。

三、承诺人基本信息

姓名： 与入职者的关系：

本人身份证号码：

联系电话：

联系地址：

本人住所：

承诺人：

年 月 日