国家医保局试点建设个人医保云，构建参保人画像并动态更新
1月11日有消息称，国家医保局于今天印发通知，旨在创新医保管理工作方式，积极推动人工智能等前沿技术在医疗保障领域的深度应用与有序融合，探索构建覆盖全民全周期、贯穿全场景的智慧医保管理新范式。为此，决定启动“个人医保云”建设试点的申报工作。
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根据《通知》要求，将深化医保数据治理。依托全国统一的医保信息平台，全面、实时地汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立健全常态化数据质控与管理机制，确保数据的真实性、准确性与完整性。
与此同时，将进一步拓展医保数据的来源。在依法依规的前提下，探索汇聚公共卫生、健康管理等多元数据。重点对接并整合可穿戴设备、家庭智能监测设备以及体检机构产生的健康数据，促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器周期数据”的有效融合。
该体系将着力构建动态多维的个人画像。运用数据分析技术，为参保人构建并动态更新多维度个人画像。这包括建立个人医保健康档案，整合既往病史、手术史、过敏史、诊疗记录及健康监测数据等，用于支持健康风险提示与就医参考；形成个人医保财务档案，汇集参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医保保障建议；完善个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系及信用记录等，以支撑服务关联与信用体系建设。此外，基于上述个人档案数据，将运用分析技术为参保人生成个人医保画像综述，全面总结其享受医保服务的情况，并提出个性化的健康指导建议。
《通知》还提到，将依托医保码，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，并通过医保码实现身份验证、业务办理与医保结算等功能的无缝衔接。同时，开启覆盖全生命周期的健康管理。基于个人医保健康档案，为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等系列健康促进服务。
值得注意的是，本次试点实施时间定于2026年2月至2026年12月。国家医保局将对申报的试点方案进行评估后，确定最终试点名单。各试点地区需定期报告进展，国家医保局将加强跟踪指导与技术支持。
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