国家医保局试点“个人医保云”，构建参保人画像与动态更新机制
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感谢网友“斯文当不了饭吃”提供的线索！据1月11日消息，国家医疗保障局正式发布通知，将创新医保管理机制，加速推动人工智能等前沿技术在医疗保障体系中的深度集成与规范化应用。此次旨在探索建立一套面向全体参保人员、贯穿生命全周期、覆盖就医全流程的智能化医保管理新模式，并已正式启动“个人医保云”建设试点的申报工作。
通知明确要求强化医保数据治理能力。依托全国统一的医保信息平台，实现区域内定点医疗机构及零售药店的诊疗行为、费用结算、药品与医用耗材使用等核心业务数据的全面采集与实时归集，并开展系统性数据清洗、校验与标准化治理。建立健全常态化数据质量管控与运维机制，切实保障数据的真实性、准确性与完整性。
拓宽医保数据采集维度。在依法合规的前提下，积极探索整合公共卫生服务、居民健康档案、家庭医生签约等多源健康数据。重点推进与智能可穿戴设备、居家健康监测终端、第三方体检机构等外部数据源的对接收与融合处理，推动“院内诊疗结算数据”与“院外连续性健康感知数据”的有机衔接与协同分析。
打造动态化、立体化个人医保画像。综合运用大数据建模与智能分析技术，为每位参保人员生成覆盖健康、财务、信息三大维度的个性化数字画像，并保持持续动态更新。具体包括：个人医保健康档案，整合既往疾病史、手术史、药物过敏史、门急诊与住院记录、慢病随访数据、可穿戴设备采集的生理指标等，支撑健康风险评估与精准就医引导；个人医保财务档案，汇总参保状态、缴费记录、历年医疗支出、个人账户收支明细等，提供费用趋势分析与保障水平优化建议；个人医保信息档案，集中管理基础身份信息、家庭成员关联关系、医保信用评价结果等，助力跨业务协同办理与医保信用体系建设。在此基础上，系统将自动整合三类档案数据，生成可视化、可解读的个人医保画像总览报告，全面呈现参保人享受医保服务的整体情况，并推送定制化的健康管理与政策适配建议。
通知还提出，以医保电子凭证（医保码）为统一入口，向参保群众提供挂号预约、候诊提醒、检查进度、费用结算等关键就医环节的即时消息推送与全流程状态查询功能；同时通过医保码完成身份核验、业务申办、在线支付及医保实时结算，实现“一码通办”。同步推进覆盖全生命周期的健康服务体系建设。依托不断完善的人医保健康档案，面向慢病患者、老年人、孕产妇等重点人群，提供用药提醒、指标异常预警、健康干预指导、远程随访管理等多元化健康促进服务。
据悉，本次试点周期为 2026年2月至2026年12月。国家医保局将组织专家对各地申报方案进行综合评审，择优确定试点地区名单。各试点单位须按季度提交阶段性实施进展报告，国家医保局将持续加强过程督导、技术支撑与经验总结推广。
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