这年头，谁还没跟保险公司打过几回交道？尤其是当医生给你开了个治疗方案，结果保险公司却告诉你“不行，得先批”——这个环节，就是事先授权。患者为了拿到一张处方、一个手术的批准，折腾得筋疲力尽的故事，网络上比比皆是。
话说回来，这玩意儿要是用得对，确实能管住那些过度医疗的花费，别让没人用的高价药和昂贵检查白白浪费。但现实是，绝大多数医生都担心，这一拖再拖的审批过程，会让不少患者干脆放弃治疗。毕竟，谁愿意干等着保险公司慢悠悠地核实你的资格、确认你的治疗是不是“确有医疗必要”呢？被拒了当然可以申诉，可那又是一轮烧心费时的拉锯战。
这时候，AI似乎就成了救星。它能高效处理海量信息，理论上可以一键加速那些明显合规的索赔，从而减少护理延误。但问题没那么简单——AI驱动的事先授权也面临着不小的阻力，因为人们担心它会让错误拒绝的比例飙升。美国医学会2025年的一项调查就显示，61%的医生非常担忧AI可能会加剧对必要治疗的拒绝。AMA的态度很明确：保险公司必须拿出详细的临床推理来解释拒绝理由，同时AI算法的透明度也得跟上。
卫生政策分析师卡姆·爱泼斯坦说得更直白：“AI应该用来让合适的护理更容易获得批准，而不是让必要的护理更容易被拒绝。”这话，听起来像是对行业的一记警钟。
当前，特朗普政府正尝试在六个州试点一个新项目，要用AI来削减不必要的医疗支出。但这条路能不能打通那个曲折的审批系统，还得走着瞧。
无论AI最终扮演什么角色，公众已经把事先授权视为一个大的麻烦。在Medicare Advantage（覆盖约55%符合条件的老年人和残疾人的私营替代方案）里，保险公司每年基于事先授权，要拒绝掉数百万份索赔。联邦政府今年6月发布的报告还指出，计划有时连熟练护理和康复住院的申请都敢拒。为原本必要的医疗设置障碍，这已经成了监管最头疼的领域之一。
患者当然可以申请医疗豁免或上诉，但过程复杂得令人窒息。NBC新闻的报道里提到，不少患者就此“陷入事先授权的困境”——既没时间折腾，也没别的治疗选择可选。
联邦基金的最新调查显示，2025年，大约五分之一的美国在职成年人表示，自己或家人被拒了医生推荐的医疗护理。被拒的人里，41%的人说护理因此延误，超过四分之一的人表示健康问题因此恶化。
政府和私人保险公司不是没想过改进。前总统拜登政府在2024年就曾出台改革，要求保险公司对紧急请求必须在72小时内做决定，非紧急请求则要在7天内。自2025年1月1日起，这些时间规定对公共部门的大多数健康计划生效。特朗普政府也承诺要继续简化流程，私人保险公司则誓言到2027年实现电子请求标准化，并到2026年减少需要事先授权的服务数量，比如结肠镜和白内障手术这类常见操作。
如今，特朗普政府想更进一步——用AI来优化事先授权协议。
今年，医保和医疗补助服务中心启动了一个叫WISeR（浪费和不适当服务减少模型）的示范项目。它的目标是利用AI，在原始医保里减少浪费和欺诈，尤其针对那些容易被过度使用、欺诈和滥用的服务，比如皮肤和组织替代品、电神经刺激器植入物，以及治疗膝骨关节炎的膝关节镜。这个项目将在六个州持续到2031年12月，把机器学习技术和人工临床审查结合起来。
但一个关键矛盾在于：事先授权在Medicare Advantage里用得很广泛，在原始医保里却很少见。这种转变，对患者来说可能并不友好。HHS监察长办公室2022年的一份备忘录指出，超过十分之一的情况是，Medicare Advantage计划明明符合承保规则，却拒绝给受益人提供服务。当然，被拒不代表永远没戏——2024年，Medicare Advantage计划在上诉后推翻了81%的拒绝。
CMS表示，WISeR会确保“及时、适当地为选定的项目和服务支付医保费用”。但批评者并不买账。在WISeR实施前，健康保险改革倡导者、前Cigna高管温德尔·波特就在Substack上报道了公众对该模型的反对。健康与民主中心的研究员泽纳·沃尔夫引用《华盛顿邮报》、《KFF健康新闻》和《西雅图时报》的调查指出，今年头几个月，该模式在试点州就造成了医疗延误和拒绝。而且，参与WISeR的供应商可以从CMS所谓的“避免支出”中获得分成——这等于说，拒绝护理请求可能直接带来收入。这自然引发了一场更广泛的讨论：长期以来，对利润的担忧，是否正在阻止患者获得必要的医疗护理？一些立法者已经提出决议和修正案，试图阻止为WISeR提供资金，理由是患者就诊受到威胁。
但这届政府似乎在事先授权问题上有些分裂。一方面，CMS用AI扩大原始医保中事先授权的使用；另一方面，它又想减少并简化私人保险公司的使用，包括Medicare Advantage。CMS管理员梅赫梅特·奥兹甚至直接警告保险公司高管：“如果你们自己不干，那我们就替你们干。”这话是在电视节目《国家新闻台》上说的。
也许是为了抢先一步，健康计划们最近发布的数据表明，他们正在遵守政府要求。行业调查显示，2025年6月至2026年4月期间，事先授权请求下降了11%。但拒绝率是否同步下降，目前还不清楚。
在回应去年的一项行业调查时，所有回应的健康计划都同意：“未经临床医生或从业者审查的AI或算法，不会用于拒绝涉及医疗必要性或临床考虑的事先授权请求。”此外，它们承诺在事先授权的临床推理方面提高透明度。
这或许能缓解部分人对AI决策缺乏人工审查的担忧。但想安抚所有批评者，恐怕没那么容易。
医生兼媒体平台Healthcare Huddle的创始人贾里德·达舍夫斯基写过一段话：AI本可以“消除障碍，减少行政浪费，给我们更多时间与患者相处。但我们并没有在开发这个方向。”相反，他说，这是一场“更快拒绝和更快上诉的军备竞赛——一个本不该以当前形式存在的破碎系统的更多自动化。”