说几个核心判断：心力衰竭的院外管理，正在从传统的“患者凭自觉”向数字化、系统化方向转变。最近，由国家心血管疾病临床医学研究中心、国家卫健委能力建设与继续教育中心心血管病专业委员会、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组、北京心脏学会联合发起的一个项目——“心力衰竭院外管理项目”正式启动。

这次项目的亮点在于，它不再局限于院内治疗，而是借助大数据和人工智能，打造了一条从诊室到居家全程覆盖的管理链条。智能管理平台“护心小爱（AI）”被首次引入，承担起院外患者监测与随访的任务，实现了真正意义上的“院内入组、院外管理”的慢病管理新模式。这个平台由诺华制药与腾讯合作推出，从患者实际需求出发，将智能化管理作为核心手段，帮助心衰患者实现更便捷、贴心的自我管理。

心衰院外管理体系建设是这次项目的重点，第一阶段计划覆盖全国近500家医院、超过6万名患者。通过“护心小爱（AI）”这一数字化平台，将医生推荐、专科护士主导、患者自发管理多方有机结合，形成一站式全病程管理机制。更为关键的是，项目将对出院后的心衰患者进行为期3个月的持续监测和随访，目标非常明确——提升患者的疾病管理能力和治疗依从性，从而改善预后。

疾病院外管理规范化，为慢病防治提供新思路

心衰，是所有心血管疾病的终末阶段。高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜性心脏病……这些常见病，都是心衰的高危因素。目前，我国至少有1000万心衰患者，而这些患者的疾病管理现状令人堪忧——平均每年住院2.4次，约50%的患者在确诊后5年内死亡。数字背后，是无数家庭面临的现实困境。

对此，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授直言：“心衰患者的疾病现状不容乐观，生存率甚至低于多种癌症，但心衰并不是绝症。关键在于长期管理。即使症状好转，也需要谨遵医嘱、规范用药、长期监测相关指标。只有这样，才能有效降低住院率、提高生活质量，获得更好的治疗结局。”

患者住院期间有护士密切关注病情变化，依从性较高。但出院后，情况就完全不同了——疾病认知不足、信息真假难辨、治疗和指标监测不及时、复诊购药不便……这些问题一旦集中爆发，就会导致患者反复入院。这既是医疗资源的极大浪费，也是患者生活质量的持续下滑。

所以，院内诊治与院外管理必须双管齐下。建立一套规范、全面的心衰患者长期管理体系，建设方便患者使用、能够进行有效自我管理的智能化平台，已经势在必行。

科技赋能慢病管理，小程序发挥大作用

“护心小爱（AI）”作为心衰院外管理的数字化中心，为这个项目的顺利开展提供了重要平台支撑。腾讯医疗人工智能研究院院长范伟介绍，这个疾病管理平台以微信小程序为载体，主打便捷与智能，全面优化心衰患者的居家管理体验。

作为国内首个心衰人工智能疾病管理平台，“护心小爱（AI）”于2019年11月发布了初级测试版。它是诺华制药与腾讯公司战略合作的首个成果，不仅展现了人工智能技术赋能医疗变革与创新的能力，也填补了心衰患者长期疾病管理的需求缺口。如今，它首次全面运用于心衰院外管理项目，正式面向千万心衰患者开启全新的日常管理模式，标志着以患者需求为导向的慢病数字化疾病管理真正落地。

诺华制药（中国）总裁张颖女士对数字化慢病管理充满信心。她强调：“作为全球领先的医药企业，诺华一直以来积极拥抱并投入数字化医疗创新。我非常高兴看到诺华和腾讯合作推出的‘护心小爱（AI）’在正式上线后能服务于心衰院外管理规范体系的建设，针对心衰疾病管理的实际痛点，自院内到院外，帮助千万心衰患者实现系统化的疾病管理，从而改善健康和生活。”

腾讯医疗副总裁张猛则表示：“数字化技术为帮助解决人类健康问题带来新的方式和思维。腾讯以‘科技向善’作为愿景和使命，致力于开放技术，让科技为医疗健康带来更多可能，帮助患者增强健康意识、帮助医务人员提高效率，从而提高医疗效率。心衰数字化管理平台正是我们与诺华制药共同探索人工智能在慢性病防治上的创新范例。未来，我们将进一步深化合作，共同为患者健康服务，助力建设2030健康中国。”